Фото__новый размер

В послании Федеральному Собранию от 3 декабря 2015 года президент РФ В.В. Путин отметил, что прямая обязанность страховых компаний, работающих в системе обязательного медицинского страхования, – отстаивать интересы пациентов. Страховые медицинские организации должны обеспечивать информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи через страховых представителей всех уровней.

Патимат Раджабова

Во исполнение поручения президента о создании ориентированной на пациента модели системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования одним из приоритетных направлений деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан в 2016 году стало формирование института страховых представителей, призванных быть помощниками и защитниками прав пациентов и обеспечить индивидуальный подход к каждому гражданину. Цель новации – усилить ответственность страховых медицинских организаций, которые должны быть не просто финансовыми посредниками между пациентом и медицинской организацией, а более деятельными участниками процесса организации медпомощи населению и обеспечивать качество медицинских услуг, предоставляемых зас трахованным. В Республике Дагестан и ранее практиковалась деятельность представителей страховых медицинских организаций, которые осуществляли работу с гражданами непосредственно в медицинских организациях: консультировали пациентов, при необходимости во взаимодействии с руководством медицинских организаций принимали меры для урегулирования проблемных вопросов на местах, а также проводили социологические опросы и изучали удовлетворенность населения медицинской помощью. Кроме того, ими проводилась работа по распространению наглядного информационного материала. За последние 3 года представительство осуществлялось в соответствии с планом-графиком в тех стационарах и поликлиниках, где возникала наибольшая потребность в оперативном решении проблем пациентов при получении медицинской помощи.

В 2016 году в целях реализации приказов Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.12.2015г. №271 «О создании контакт-центров в сфере обязательного медицинского страхования» и от 11 мая 2016 г. № 88 «Об утверждении регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи» приказом ТФОМС РД от 30 мая 2016 года №146-о был утвержден план мероприятий по внедрению института «Страхового представителя» в сфере обязательного медицинского страхования Республики Дагестан («Дорожная карта»), регламентирующий работу участников обязательного медицинского страхования.

Проведена подготовительная работа по внедрению современных информационных автоматизированных систем для сопровождения деятельности страховых представителей, расширен функционал региональной информационной системы обязательного медицинского страхования «РИС ОМС» в части программного обеспечения работы контакт-центра в сфере ОМС в «онлайн» режиме, ведения регистра прикрепленного населения, формирования списков застрахованных граждан, подлежащих проведению профилактических мероприятий. Сформирована система персонифицированного учета всех обращений, отлажен контроль за своевременностью и результатами их рассмотрения.

С 1 июля 2016 г. в сфере обязательного медицинского страхования Республики Дагестан начал действовать контакт-центр, объединивший работу фонда обязательного медицинского страхования и филиалов 3 страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность на территории республики, в единую систему защиты прав застрахованных граждан на получение бесплатной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования. На территории Дагестана функционируют филиалы страховых медицинских организаций АО «МАКС-М», АО «ВТБ Медицинское страхование», ООО «Страховая компания «ВСК-Милосердие». Из общего количества застрахованного населения республики к страховому полю АО «Макс-М» относятся 63,5%, АО «ВТБ Медицинское страхование» — 36,1%, ООО «Страховая компания «ВСК-Милосердие» — менее одного процента (0,4%).

В 2017 году общее количество страховых представителей в республике составило 151 специалист 1-го и 2-го уровней. Страховыми медицинскими организациями проводится планомерная работа по повышению квалификации страховых представителей. На настоящий момент страховыми медицинскими организациями подготовлено 7 представителей 3-го уровня, которые начнут свою деятельность в январе 2018 года.

Специалистами отдела защиты прав застрахованных ТФОМС РД составлены сценарии ответов на типичные вопросы для использования в работе страховыми представителями 1-го уровня, перечень которых постоянно расширяется. Подготовлена форма телефонного опроса представителями 2-го уровня граждан, не явившихся для прохождения профилактических мероприятий. Страховыми медицинскими организациями составлены планы по информированию застрахованных лиц о профилактических мероприятиях, исполнение которых контролируется ТФОМС РД.

Основное направление деятельности страховых представителей 1-го уровня — оказание справочно-консультативной помощи. Как показывает практика, граждане недостаточно информированы о том, как работает система обязательного медицинского страхования. Не зная своих прав, они не умеют пользоваться возможностями, которые дают эти права, не знают куда обращаться, если эти права нарушаются. Все обращения граждан, поступающие в ТФОМС РД и страховые медицинские организации в письменной (по почте, информационным системам общего пользования и др.) или устной форме (на личном приеме, по телефону горячей линии), регистрируются в электронном журнале обращений.

В любой момент в режиме «онлайн» можно увидеть, на какой стадии решения находится обращение.

Информация о режиме работы контакт-центра размещена на официальных сайтах территориального фонда (http://www.fomsrd.ru/) и страховых медицинских организаций. Многоканальный бесплатный телефон контакт-центра (8-800-222-29-05) работает в круглосуточном режиме, в рабочее время на звонки отвечают операторы. В нерабочее время, праздничные и выходные дни включается режим автоответчика с возможностью оставить голосовое сообщение. В целях улучшения качества работы проводится аудиозапись телефонных звонков. В систему единого контакт-центра интегрированы телефоны «горячей линии» и Консультативно-диспетчерских центров страховых медицинских организаций, отделов защиты прав застрахованных территориального фонда, СМО и их территориальных представителей. По данным мониторинга деятельности контакт-центра в сфере ОМС РД время ожидания ответа не превышает установленных нормативов.

Работа единого контакт-центра обеспечивает всестороннее своевременное рассмотрение обращений застрахованных граждан и пресечение нарушений законодательства в сфере обязательного медицинского страхования. По всем обращениям граждан с консультативной целью сотрудниками контакт-центра предоставляются разъяснения в рамках действующего законодательства. В случаях, когда поступающие вопросы выходят за рамки компетенции сферы ОМС, специалистами контакт-центра (страховыми представителями 1-го уровня) даются разъяснения, куда и в каком порядке необходимо обратиться для разрешения интересующих вопросов. Чаще всего такие вопросы касаются лекарственного обеспечения граждан льготной категории при амбулаторном лечении, выделения квоты на лечение в федеральных медицинских центрах, обеспечения детским питанием, обеспечение средствами реабилитации, освидетельствования МСЭ.

Возможность застрахованным своевременно получить компетентную консультацию специалиста по проблемным вопросам, возникающим при обращении за медицинской помощью, позволяет предупредить большую часть нарушений и реализовать права в сфере охраны здоровья. Администратором контакт-центра осуществляется контроль соблюдения сроков рассмотрения обращений и обоснованности принятых решений. Регулярно проводится анализ типичных ошибок. Результаты анализа с комментариями и предложениями доводятся до сведения сотрудников контакт-центра, руководства страховых медицинских организаций, медицинских организаций и ежеквартально предоставляются в Минздрав РД для принятия управленческих решений.

С января 2017 года в республике осуществляется деятельность представителей 2-го уровня, которые сопровождают пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, оказывают им правовую поддержку, при необходимости инициируют и организовывают экспертизу качества оказанной медицинской помощи. На представителей 2-го уровня возложены задачи по информированию о профилактических мероприятиях, в том числе извещению гражданина о том, что его ждут на диспансеризацию и профилактический осмотр в поликлинике, к которой он прикреплен для медицинского обслуживания, а также контролю своевременности госпитализации и соблюдения пациентом назначенного лечения и рекомендаций.

Работа страховых представителей – это серьезная помощь медицинским организациям. При возникновении проблемных ситуаций порой требуется просто разъяснить людям задачи, цели и возможности оказания медицинской помощи в каждом конкретном случае. Многие вопросы оперативно снимаются в ходе непосредственного контакта пациента и страхового представителя. Хотелось бы отметить, что использование разных форм работы представителей приводит к более ощутимым результатам. Мы рассчитываем, что создание и дальнейшее развитие института страховых представителей усовершенствует работу страховых медицинских организаций, сделает систему здравоохранения и обязательного медицинского страхования более доступной и понятной для пациента.

Телефоны «горячей линии»:

Контакт-центр: 8-800-2222-905

ЗАО «Макс-М»: 8 (8722) 67-05-27; 8-800-333-06-03

ОАО «ВТБ»: 8 (8722) 56-76-06; 55-03-84; 8-800-333-222-5

ООО «СК «Милосердие»: 8 (8722) 51-83-96

Территориальный фонд ОМС РД, отдел защиты прав застрахованных: 8 (8722) 55-01-66.