Фото_

С 1 июля 2016 года начал свою работу контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования, объединяющий Территориальный фонд обязательного медицинского страхования РД и все страховые медицинские организации СМО, работающие в Дагестане, АО «Макс-М», АО «ВТБ Медицинское страхование» и ООО «СК ВСК Милосердие», в единую систему по защите прав застрахованных.

Помимо оказания справочно-консультативной помощи, в функции контакт-центра входит принятие мер в том случае, если пациенты не удовлетворены медицинской помощью, проведение телефонных опросов по итогам рассмотрения обращений, анализ поступающей от граждан информации для улучшения доступности и качества медицинской помощи.

За указанный период в электронном журнале контакт-центра зарегистрировано 2314 обращений граждан. Наибольшее количество обращений поступило в страховые медицинские организации «Макс-М» и «ВТБ Медицинское страхование», а также в Махачкалинский, Кизлярский и Тарумовский филиалы ТФОМС РД.

За период работы контакт-центра зарегистрировано 4821 обращение; они поступали по телефону горячей линии, электронным ресурсам ТФОМС РД и СМО, по почте, в ходе личного приема руководства ТФОМС РД и СМО, во время обращений граждан в отделы защиты прав застрахованных.

Из поступивших в контакт-центр обращений 2353 связаны с вопросами получения полиса ОМС, 760 – с идентификацией застрахованных, 323 вопроса о видах, качестве, сроках и условиях предоставления медицинской помощи по программе ОМС, 174 – о выборе или замене страховой медицинской организации, 206 – прочие, в том числе требующие перенаправления в иные ведомства, касающиеся выбора медицинской организации, лекарственного обеспечения при стационарном лечении, получения медицинской помощи по программе ОМС вне территории страхования, отказа в оказании медицинской помощи по программе ОМС, взимания денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС на территории республики, качества медицинской помощи, платных услуг, оказываемых в медицинских организациях и др.

***

По всем обращениям граждан сотрудниками контакт-центра были даны разъяснения в рамках действующего законодательства: получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, работа страховых медицинских организаций и медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В тех случаях, когда поступающие вопросы не входили в компетенцию ОМС, специалисты контакт-центра разъясняли, к полномочиям каких органов относится данный вопрос с предоставлением необходимой контактной информации. Такие обращения относились преимущественно к компетенциям Министерства здравоохранения РД, Фонда социального страхования и Главного бюро МСЭ.

Анализ обращений показал, что проблемной остается своевременное бесплатное обеспечение беременных женщин обследованием в соответствии с нормативными требованиями, невыполнение которого чревато патологиями беременной и плода, так как имеющаяся при женских консультациях диагностическая база не позволяет проводить ряд обследований вовсе или в необходимом объеме. Особенно остро проблема стоит в женских консультациях г. Махачкалы. Застрахованные сталкиваются также со сложностями в проведении КТ, МРТ, СМАД, холтер, ВУИ, анализов на гормоны и других обследований в сроки, установленные Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. По-прежнему актуальны вопросы бесплатного обеспечения лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, предназначенными для имплантации в организм человека (преимущественно для эндопротезирования) при стационарном лечении. Остается также высоким удельный вес обращений на телефон горячей линии медицинских организаций для идентификации застрахованных, хотя на официальном сайте ТФОМС РД (http://www.fomsrd.ru) есть возможность определения страховой принадлежности граждан и срока годности полиса ОМС.

***

Еще одним нововведением в страховой медицине стало создание института страховых поверенных. С 1 июля 2016 года были введены страховые представители 1-го уровня, которые работают сегодня в рамках контакт-центров территориальных фондов и страховых медицинских организаций. В обязательном порядке осуществляется информирование и консультирование обратившихся застрахованных лиц по вопросам оказания медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования.

С 1 января 2017 года начали свою работу страховые представители 2-го уровня, которые перешли на индивидуальное информирование путем СМС-уведомлений, приглашений по телефону или почтовым уведомлением каждого, кто подлежит по возрасту в текущем году диспансеризации или профилактическому осмотру.

Планируется ежеквартальное подведение итогов проведенных профилактических мероприятий, а также телефонный опрос о причинах неявки по приглашению застрахованных лиц на профилактические мероприятия в целях анализа причины отказа и принятия управленческих решений. В этом году, согласно плану-графику, профилактическими мероприятиями в республике планируется охватить 1 млн 623 тыс. 605 человек.

Основная сложность в решении данного вопроса связана с укоренившимися стереотипами и незнанием гражданами своих прав при получении бесплатной медицинской помощи. Далеко не все застрахованные знают, что у них есть сильный, эффективный и главное – бесплатный защитник при получении бесплатной медицинской помощи в системе ОМС – страховая медицинская организация. Одной из важных задач как в данном направлении (страховых представителей), так и на пути создания эффективной модели страхового здравоохранения в России в обозримом будущем является развитие у населения новой культуры потребления медицинской помощи, основанной на знании гражданами своих прав и способов их отстаивания через страховые медицинские организации, ответственное отношение к своему здоровью. Стоит отметить, что институт страховых представителей заработает в полную силу с 2018 года.

***

Напоминаем, что контакт-центр работает в режиме многоканального телефона с 9:00до 18:00 с понедельника по четверг, с 9:00 до 16:45 в пятницу, а с 18:00 до 9:00 и в выходные дни – в режиме электронного секретаря. По единому бесплатному номеру телефона 8-800-222-29-05 любой желающий может задать вопросы, относящиеся к сфере обязательного медицинского страхования.

Если звонок осуществляется в выходные дни или нерабочее время, сообщение будет принято в режиме электронного секретаря, специалисты контакт-центра свяжутся с вами в часы работы и дадут консультацию по интересующему вопросу.

Телефоны горячих линий филиалов страховых медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность в Республике Дагестан:

— Филиал ЗАО «МАКС-М» в Республике Дагестан – 8 (8722) 67-05-27, многоканальный телефон: 8-800-333-06-03;

— Филиал АО «ВТБ Медицинское страхование» в Республике Дагестан – 8 (8722) 56-76-06, многоканальный телефон: 8-800-333-22-25;

— Филиал ООО «ВСК-МИЛОСЕРДИЕ» – 8 (8722) 51-83-96, многоканальный телефон: 8-800-775-14-41;

— ТФОМС РД: «горячая линия» – 8 (8722) 55-01-66;

— Контакт-центр – 8-800-222-29-05.

Патимат Раджабова, начальник отдела по взаимодействию со СМИ и общественностью ТФОМС РД